Bij de causaliteit dient onderscheid te worden gemaakt tussen:

1. De Juridische causaliteit

2. De Medische causaliteit

Beide vormen van causaliteit moeten los van elkaar worden beoordeeld, ook al kennen ze diverse raakvlakken en is scheiding van beiden soms kunstmatig. Zo kan een jurist bijvoorbeeld (bijna) nooit concluderen tot juridische causaliteit bij letsel, als medisch geen verband met het ongeval/de blootstelling wordt aangenomen c.q. de causaliteit wordt toegeschreven aan andere factoren. Anderzijds is het wel zo dat als de medicus geen uitspraak wil of kan doen, de jurist toch causaliteit kan aannemen. Bekend is het voorbeeld van de Whiplash: medisch vindt men geen causaal verband, noch worden andere omstandigheden gevonden welke de klachten kunnen verklaren. Onder het adagium ‘voor het ongeval geen klachten, na het ongeval wel klachten’ neemt de jurist dan soms toch juridische causaliteit aan. Overigens mag dit adagium voor een arts nooit de reden zijn om medische causaliteit aan te nemen. Onderstaand worden beide begrippen nader gespecificeerd

C1: Juridische causaliteit

De juridische causaliteitscriteria van de militaire pensioenwetgeving zijn bepalend en richtinggevend. Hierbij speelt de medische causaliteit een zeer belangrijke rol. Daarom is het onderscheid tussen juridische en medische causaliteit enigszins fictief. De scheiding wordt aangehouden omwille van diverse (wettelijke) begripsomschrijvingen en juridische uitspraken. Juridisch moet allereerst worden voldaan aan het begrip dienstverband. Bij ‘invaliditeit met dienstverband’ moet dit dienstverband nader worden ingevuld met de begrippen ‘oorzakelijk of verergerend ’. Voor uitleg over het begrip ‘dienstverband’ wordt verwezen naar paragraaf A. De begrippen ‘oorzakelijk en verergerend’ worden wettelijk als volgt omschreven:

Oorzakelijk:

– Aanwezigheid van een invaliditeit van tenminste 10%

1 De eis van tenminste 10% invaliditeit geldt voor toekenning van een invaliditeitspensioen. De voorzieningenregeling, kent geen ondergrens voor het invaliditeitspercentage.

tengevolge van verwonding, ziekten of gebreken, welke zijn veroorzaakt door de uitoefening van de militaire dienst in geval van buitengewone of daarmede vergelijkbare omstandigheden.

– Aanwezigheid van een invaliditeit van tenminste 10%, tengevolge van ziekten of gebreken welke het gevolg zijn van verrichtingen of vermoeienissen aan de uitoefening van de militaire dienst in geval van buitengewone of daarmede vergelijkbare omstandigheden verbonden, dan wel welke tot uiting zijn gekomen onder overwegende invloed van die verrichtingen of vermoeienissen.

Toelichting Oorzakelijk dienstverband

Nadat een invaliditeit met dienstverband is vastgesteld moet worden beoordeeld of er sprake is van een oorzakelijk of verergerend dienstverband. Het vermoeden op oorzakelijk dienstverband wordt uitgesproken indien de aandoening rechtstreeks verband houdt met het ongeval of de blootstelling tijdens de bijzondere omstandigheden. Bij een oorzakelijk verband wordt de volledige invaliditeit, inclusief alle verergeringen in de toekomst toegerekend aan Defensie. Dit geldt ook voor verergeringen veroorzaakt door omstandigheden waarvoor Defensie niet verantwoordelijk is. De vervolguitkeringen kunnen dus (extreem) toenemen.

Voorbeeld: iemand loopt ten gevolge van de uitzending een lichte PTSS op waarvoor 10% invaliditeit is toegekend. 5 Jaar later maakt hij als burger een overval mee in een supermarkt en houdt hier een zeer ernstige PTSS aan over met ernstige beperkingen, oplopend naar 70% invaliditeit. Defensie moet dan 70% van de pensioengrondslag uit gaan keren.

Verergerend:

– aanwezigheid van een invaliditeit van tenminste 10%

1 De eis van tenminste 10% invaliditeit geldt voor toekenning van een invaliditeitspensioen. De voorzieningenregeling, kent geen ondergrens voor het invaliditeitspercentage.

, tengevolge van ziekten of gebreken, welke zijn ontstaan, tot uiting gekomen of verergerd mede door inwerking van bijzondere, zeer nadelige invloeden, waaraan de beroepsmilitair in verband met de uitoefening van de militaire dienst in geval van buitengewone of daarmede vergelijkbare omstandigheden is blootgesteld geweest.

Toelichting Verergerend dienstverband

Het vermoeden op een verergerend dienstverband wordt uitgesproken indien de aandoening in overwegende mate verband houdt met het ongeval of de blootstelling tijdens de buitengewone omstandigheden. Van verergering mag alleen worden gesproken indien deze als blijvend (langer dan twee jaar op een stabiel hoger niveau) wordt gezien.

Aandoeningen welke multicausaal zijn bepaald en dus door meer factoren worden veroorzaakt dan alleen de bijzondere omstandigheid vallen normaliter in de categorie ‘verergerend dienstverband’.

Bij een verergerend verband wordt de volledige invaliditeit toegerekend aan Defensie, echter, verergeringen in de toekomst niet of nauwelijks.

Voorbeeld als bovenstaand, maar dan met verergerend dienstverband (lichte PTSS maar daarnaast nog andere psychische problematiek): de gevolgen van de overval en de hierdoor veroorzaakte verhoogde invaliditeit vallen buiten het Militaire invaliditeitspensioen.

Strikt genomen dient de jurist, aan de hand van alle voorliggende informatie, zijnde het PvO, het RMA, de medische causaliteit en overige een beslissing te nemen over het juridisch causale verband en de aard van het verband. In de praktijk heeft de arts een belangrijke stem in het geheel. Dit geldt voornamelijk voor de vaststelling van verergerend dienstverband. De interpretatie hiervan leidt in de praktijk regelmatig tot verwarring. Aanvankelijk werd het begrip ‘mede’ geduid als ‘in overwegende mate’. De rechter heeft vervolgens over de interpretatie van ‘overwegende mate’ diverse uitspraken gedaan: dit leidt tot de volgende omschrijving: de militaire dienst moet een overwegende/belangrijke/duidelijk aanwezige factor zijn geweest bij het ontstaan van de blijvende verergering. Tevens dient de verergering blijvend te zijn en tot duidelijk extra gezondheidsschade aanleiding hebben gegeven. Anders gezegd: de invaliditeit wordt blijvend op een hoger percentage vastgesteld dan het geval zou zijn geweest indien betrokkene niet onder de wapenen zou zijn geweest.

C 2: De medische causaliteit

Naast de juridische causaliteit speelt de medische causaliteit een belangrijke rol. In dit kader dient de arts de volgende vragen te beantwoorden:

– is er sprake van een verwonding, ziekte of gebrek

– is er sprake van een verband tussen deze verwonding, ziekte of gebrek en de uitoefening van de militaire dienst (art 2 lid 1 besluit AO/IV ) of de uitoefening van de militaire dienst onder buitengewone omstandigheden (artikel 2 lid 3 tot en met 8 besluit AO/IV)

– Is er sprake van een verband tussen de geconstateerde beperkingen en de door de uitoefening van de militaire dienst ontstane verwonding, ziekte of gebrek? (causaliteitsvraag in engere zin)

Deze vragen kunnen min of meer in één vraag worden samengevat en luidt dan als volgt: ‘Zou betrokkene dezelfde beperkingen ook hebben ontwikkeld als hij niet blootgesteld was geweest aan de (buitengewone) omstandigheden en zo ja, binnen welke globaal geschatte termijn na de blootstelling en in welke mate’.

De beantwoording van de medische causaliteitsvragen is primair een professionele verantwoordelijkheid van de verzekeringsarts. De beoordelende arts dient actuele inhoudelijke kennis en kunde te hebben van oorzaken, beloop, prognose, behandelingsmethoden en gevolgen van ziekten/gebreken.

Voor het beantwoorden van bovenstaande vragen c.q. het vaststellen van de medische causaliteit moeten gegevens uit het dossier, uit de anamnese, uit het onderzoek, uit de professionele kennis en ervaring, uit de organisatie en anderszins worden gewogen. De volgende vragen/feiten kunnen hierbij ondersteunend zijn:

– Toedracht ongeval: ernst/omstandigheden/hoe vaak/hoe intensief blootstelling.

– Ziekte/klachten en beperkingen medisch verklaarbaar vanuit het ongeval?