Bijlage II Regeling havenontvangstvoorzieningen
Formulier voor de melding van ontoereikendheid van havenontvangstvoorzieningen
1 De havenbeheerder kan dit formulier elektronisch ter beschikking stellen.
Aan de havenbeheerder van: | (naam van de haven)
1. Gegevens betreffende het schip
Naam van het schip:
Eigenaar of exploitant van het schip:
Kenletters of -cijfers:
IMO nummer:
Bruto-inhoud in registertonnen:
Haven van registratie:
Scheepstype: | olietanker | chemicaliëntanker | ferry
Passagiersschip | vrachtschip | bulkcarrier
ander type (specificeren)
2. Gegevens betreffende de haven
Land:
Haven of havengebied:
Kade, pier, ligplaats of ankerplaats:
Exploitant van de havenontvangstvoorziening (indien bekend):
Datum van aankomst:
Datum van het voorval:
Datum van vertrek:
3. Aard en geschatte hoeveelheid aangeboden scheepsafval
3.1 Olie (Marpol Annex I)
Type oliehoudend scheepsafval:
Bilgewater | m3
Sludge afkomstig van de brandstofzuiveringsinstallatie | m3
Schilfers en slops afkomstig van gereinigde tanks | m3
Vervuild ballastwater | m3
Tankwaswater | m3
Ander scheepsafval (specificeren) | m3
Waren havenontvangstvoorzieningen beschikbaar? | Ja/Nee
Kosten:
3.2 In bulk vervoerde schadelijke vloeistoffen (Marpol Annex II)
Type mengsel van water en residu van schadelijke vloeistof dat afkomstig is van tankwassingen en dat aan een havenontvangstvoorziening is aangeboden
Categorie A stof | m3
Categorie B stof | m3
Categorie C stof | m3
Andere stof (specificeren) | m3
De stof wordt aangemerkt als: (aankruisen) | stollend of | stof met een hoge viscositeit
Gangbare benaming van de vervoerde schadelijke vloeistof:
Waren havenontvangstvoorzieningen beschikbaar? | Ja/Nee
Kosten:
3.3 Vuilnis (Marpol Annex V)
Type vuilnis
Plastic | m3
Stuwhout en verpakkingsmateriaal dat blijft drijven | m3
Vermalen resten van papier, lompen, glas, metalen, flessen, aardewerk, etc. | m3
Papier, lompen, glas, metalen, flessen, aardewerk, etc. | m3
Voedselresten | m3
Asresten uit de verbrandingsinstallatie | m3
Waren havenontvangstvoorzieningen beschikbaar? | Ja/Nee
Kosten:
3.4 Overige afvalstoffen
4. Werden aangeboden scheepsafval of restanten van schadelijke stoffen door de exploitant van de havenontvangstvoorziening geweigerd?
5. Ontoereikendheid van de havenontvangstvoorziening
5.1 Opmerkingen over de ontoereikendheid
5.2 Locatie van de havenontvangstvoorziening (dichtbij het schip, moeilijk te bereiken locatie, noodzaak tot verhaalbeweging of andere manoeuvre)
5.3 Indien u problemen ondervond, met wie hebt u dit probleem besproken, of bij wie heeft u dit eerder gemeld?
5.4 Heeft u voorafgaand aan de aankomst in de haven uw afgiftebehoefte in overeenstemming met de geldende regelgeving gemeld? | Ja/Nee
5.5 Heeft u bij aankomst een bevestiging ontvangen over de beschikbaarheid van de verlangde havenontvangstvoorziening? | Ja/Nee
6. Aanvullende opmerkingen
7. Handtekening van de kapitein of diens vertegenwoordiger | Datum
- Regeling
- Regeling havenontvangstvoorzieningen
- Soort
- Ministeriële regeling
- Geldend vanaf
- 01-06-2022
- BWB-id
- BWBR0017228
- Versie
- 2022-06-01_0