20. | Door wie werd de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd of de hulp bij zelfdoding (door het aanreiken van de middelen) verleend? ................................................................................................................................................................................................................................................................................

21. | Wijze van uitvoering

□ Hulp bij zelfdoding: de patiënt nam het euthanaticum zelf in of bracht het in via een enterale sonde. | Ga naar vraag 22a.

□ Levensbeëindiging op verzoek: de arts diende de euthanatica toe aan de patiënt. | Ga naar vraag 22b.

□ Een combinatie van hulp bij zelfdoding en levensbeëindiging op verzoek: | Ga naar vraag 22c.

22.a | Hulp bij zelfdoding

Haal door wat niet van toepassing is: De patiënt nam het euthanaticum zelf in/ bracht het euthanaticum zelf in via een enterale sonde.

Welke middelen werden gebruikt?...............................................................................................................................................................................................................................

Wat was de dosering in grammen?..............................................................................................................................................................................................................................

Hoeveel tijd verliep tussen het innemen of inbrengen van het euthanaticum en het overlijden? ......minuten.

22.b | Levensbeëindiging op verzoek

Welk coma-inducerend middel werd gebruikt?..............................................................................................................................................................................................................

Wat was de dosering in mg?.......................................................................................................................................................................................................................................

Wat was de toedieningswijze?

□ injectie (intraveneus)

□ elastomeerpomp

□ infuus

□ anders, namelijk.....

Op welke wijze heeft u vastgesteld dat er sprake was van een voldoende diep coma? ................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................

Welk spierrelaxans werd gebruikt?..............................................................................................................................................................................................................................

Wat was de dosering in mg?.......................................................................................................................................................................................................................................

Wat was de toedieningswijze?

□ bolusinjectie (intraveneus)

□ anders, namelijk......................................................................................................................................................................................................................................................

Tijdstip toediening coma-inductor.................................................................................................................................................................................................................................

Tijdstip toediening spierverslapper................................................................................................................................................................................................................................

Tijdstip overlijden........................................................................................................................................................................................................................................................

22.c | Een combinatie van hulp bij zelfdoding en levensbeëindiging op verzoek

Haal door wat niet van toepassing is: De patiënt nam het euthanaticum zelf in / bracht het euthanaticum zelf in via de enterale sonde.

Welk middel werd gebruikt?........................................................................................................................................................................................................................................

Wat was de dosering in grammen?..............................................................................................................................................................................................................................

Na hoeveel tijd werd besloten dat het overlijden te lang uitbleef? ................minuten.

Welk coma-inducerend middel werd vervolgens gebruikt?...............................................................................................................................................................................................

Wat was de dosering in mg?.......................................................................................................................................................................................................................................

Wat was de toedieningswijze?

□ injectie (intraveneus)

□ elastomeerpomp

□ infuus

□ anders, namelijk.....................................................................................................................................................................................................................................................

Op welke wijze heeft u vastgesteld dat er sprake was van een voldoende diep coma? ................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................

Welk spierrelaxans werd gebruikt?..............................................................................................................................................................................................................................

Wat was de dosering in mg?.......................................................................................................................................................................................................................................

Wat was de toedieningswijze?

□ bolusinjectie (intraveneus)