wetzoeker

3 — Registratieformulier, tevens toestemmingsverklaring Voorschrift Vreemdelingen 2000

Registratieformulier, tevens toestemmingsverklaring

Dit registratieformulier, tevens toestemmingsverklaring, is ten behoeve van arts/deskundige in het kader van een verzoek tot ontheffing basisexamen inburgering buitenland. In te vullen door verzoeker van ontheffing (mede) vanwege medische indicatie.

Gelieve hieronder uw persoonlijke gegevens in te vullen en te retourneren met 2 gelijkende pasfoto’s.

(Geslachts)na(a)men | | M/V (doorhalen)

Voorna(a)m(en)

Geboortedatum

Adres

Woonplaats

Land

Telefoon

Beroep

Nationaliteit

Toestemmingsverklaring

Met de ondertekening van dit formulier verklaar ik mijn toestemming en medewerking te verlenen aan een medische consultatie door een door de ambassade/het consulaat-generaal aangewezen arts over mijn gezondheidstoestand, en dat hierover – door tussenkomst van de ambassade/het consulaat – een medisch rapport ten behoeve van de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) in Nederland zal worden uitgebracht.

Ondertekening door betrokkene (tevens toestemmingsverklaring)

Handtekening

Plaats en datum

In te vullen door de post:

Datum registratie in VIB (Voorziening Identiteitsvaststelling van vreemdelingen in het Buitenland)

V-nummer

Plaats, datum, stempel post

Regeling
Voorschrift Vreemdelingen 2000
Afkortingen
VV
Soort
Ministeriële regeling
Geldend vanaf
01-07-2026
BWB-id
BWBR0012002
Versie
2026-07-01_0

In de hele regeling · Officiële tekst op wetten.overheid.nl