1 — Standaard medisch vragenformulier (in te vullen door aangewezen arts) Voorschrift Vreemdelingen 2000
Standaard medisch vragenformulier (in te vullen door aangewezen arts)
Betreft:
Geslachtsnaam
Voorna(a)m(en)
Geboortedatum
Nationaliteit
Betrokkene heeft een verzoek ingediend tot ontheffing van het basisexamen inburgering waarbij medische omstandigheden een rol spelen. Niet-medische omstandigheden (zoals bijvoorbeeld analfabetisme) die in de aanvraagprocedure worden aangevoerd, worden door de Immigratie- en Naturalisatiedienst ook meegewogen bij de beoordeling van het verzoek om ontheffing. U hoeft hier als medicus niks over op te merken. Graag hier aangeven van welke medische informatie gebruik is gemaakt voor het onderzoek
Naam medische behandelaar
Betrokkene is voor het onderzoek gezien op (datum)
Graag ontvang ik van u de antwoorden op de relevante vragen.
Kruis hieronder enkel aan welke van de onderstaande type-aandoening of aandoeningen van toepassing is /zijn en beantwoord de hierbij gestelde vragen.
□ | 1. Visus-aandoening:
1a. | Wat zijn de klachten?
1b. | Wat is de diagnose? (Bij voorkeur met een ICD code)
1c. | Kunt u het gezichtsverlies per oog in percentages aangeven? (Bijvoorbeeld 0.8 (80%), 0.1 (10%)).
1d. | Zijn de klachten van blijvende aard of is naar uw oordeel (door behandeling) herstel mogelijk? (Bijvoorbeeld binnen enkele weken, enkele maanden, enkele maanden tot een jaar, een aantal jaren of chronisch / in ieder geval langer dan 3 jaar).
1e. | In hoeverre is betrokkene met hulpmiddelen (zoals bijvoorbeeld lenzen, een bril) in staat om plaatjes en letters van dichtbij duidelijk te kunnen zien?
Kruis hetgeen van toepassing is aan:
□ (vrijwel) nihil
□ ernstig beperkt
□ matig beperkt
□ (vrijwel) onbeperkt
□ | 2. Gehoor-aandoening:
2a. | Wat zijn de klachten?
2b. | Wat is de diagnose? (Bij voorkeur met een ICD code)
2c. | Kunt u het gehoorverlies per oor in dB aangeven? U kunt dit zo nodig schatten.
2d. | Zijn de klachten van blijvende aard of is naar uw oordeel (door behandeling) herstel mogelijk? (Bijvoorbeeld binnen enkele weken, enkele maanden, enkele maanden tot een jaar, een aantal jaren of chronisch / in ieder geval langer dan 3 jaar).
2e. | In hoeverre is betrokkene in staat met behulp van hulpmiddelen (zoals bijvoorbeeld een gehoorapparaat) met behulp van een headset zinnen uitgesproken door een computer te verstaan? Kruis aan hetgeen van toepassing is.
□ (vrijwel) nihil
□ ernstig beperkt
□ matig beperkt
□ (vrijwel) onbeperkt
□ | 3. Spraak-aandoening:
3a. | Wat zijn de klachten?
3b. | Wat is de diagnose? (Bij voorkeur met een ICD code)
3c. | Zijn de klachten van blijvende aard of is naar uw oordeel (door behandeling) herstel mogelijk? (Bijvoorbeeld binnen enkele weken, enkele maanden, enkele maanden tot een jaar, een aantal jaren of chronisch / in ieder geval langer dan 3 jaar).
3d. | De spraak van betrokkene valt te typeren als:
Kruis aan hetgeen van toepassing is.
□ (vrijwel) nihil
□ ernstig beperkt
□ matig beperkt
□ (vrijwel) onbeperkt
□ | 4. Psychiatrische aandoeningen en/of verstandelijke handicaps:
Let op: in het geval van psychiatrische aandoeningen en/of bij verstandelijke handicaps (zoals bijvoorbeeld aangeboren syndromale aandoeningen) dient u een deskundige op het gebied van (neuro)psychiatrische ziektebeelden te raadplegen (bijvoorbeeld psychiater, klinisch psycholoog of neuropsycholoog) voor het uitvoeren van een psychiatrische expertise.
Het deskundigenoordeel moet u betrekken bij het beantwoorden van de volgende vragen.
4a. | Welke deskundige is door u geraadpleegd? Graag naam, datum en specialisme aangeven (en voeg de schriftelijke rapportage bij van de door u geraadpleegde onafhankelijk deskundige).
4b. | Geef aan welke methodiek de deskundige heeft gebruikt.
Vragen met betrekking tot mentale beperkingen:
4c. | Kunt u -indien aan de orde- zo nauwkeurig mogelijk beschrijven waaruit de psychiatrische aandoening bestaat en welke diagnose is vastgesteld (bij voorkeur met een ICD code)?
4d. | Kunt u -indien aan de orde- zo nauwkeurig mogelijk beschrijven waaruit de verstandelijke handicap bestaat en welke eventuele medische oorzaken daarbij zijn vastgesteld (Bij voorkeur met een ICD code)?
4e. | Kunt u aangeven wat de verwachte duur is van de beperking van de cognitieve vaardigheden door de psychiatrische aandoening of verstandelijke handicap? (Bijvoorbeeld binnen enkele weken, enkele maanden, enkele maanden tot een jaar, een aantal jaren of chronisch / in ieder geval langer dan 3 jaar).
4f. | De cognitieve vaardigheden van betrokkene zijn door de verstandelijke handicap of de psychiatrische aandoening (kruis hieronder aan hetgeen van toepassing is):
□ (vrijwel) nihil
□ ernstig beperkt
□ matig beperkt
□ (vrijwel) onaangetast
Let wel, niet-medische omstandigheden, zoals bijvoorbeeld analfabetisme of sociale omstandigheden, dienen hier buiten beschouwing gelaten te worden.
□ | 5. Andere medische klachten:
5a. | Heeft betrokkene andere medische aandoeningen en zo ja, welke?
5b. | Wat is de diagnose (Bij voorkeur met een ICD code)?
5c. | Wordt betrokkene voor deze medische aandoening(en) behandeld?
5d. | Kunt u aangeven wat de verwachte duur is van de medische aandoening(en) (en -indien behandeling wordt gegeven- ook de duur van de aandoening(en) onder continuering van medische behandeling)? (Bijvoorbeeld enkele weken, enkele maanden, enkele maanden tot een jaar, een aantal jaren of chronisch / in ieder geval langer dan 3 jaar).
5e. | Op welke wijze wordt betrokkene door de medische klachten belemmerd in het dagelijks leven?
Middels ondertekening van het registratieformulier -tevens toestemmingsverklaring- heeft deze persoon op ............................... (datum) ook toestemming gegeven voor het beschikbaar stellen van dit ingevuld vragenformulier aan de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) in Nederland, door tussenkomst van de ambassade/het consulaat.
Naam arts / Dr.
Adres
Plaatsnaam en datum
Handtekening (Eventueel voorzien van stempel van arts)
- Regeling
- Voorschrift Vreemdelingen 2000
- Afkortingen
- VV
- Soort
- Ministeriële regeling
- Geldend vanaf
- 01-07-2026
- BWB-id
- BWBR0012002
- Versie
- 2026-07-01_0