wetzoeker

Bijlage 1 — behorend bij artikel 1.10 Wijziging Arbeidsomstandighedenregeling

behorend bij artikel 1.10

Gegevens ten behoeve van de schriftelijke mededeling van een ongeval, bedoeld in artikel 9, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet 1998.

1. Werkgever

Naam:

Adres:

(geen Postbusnummer)

Postcode en plaats:

Registratienummer Kamer van Koophandel:

(voor zover van toepassing)

Aantal werkzame personen:

Naam melder:

Telefoon:

2. Getroffene(n)

Naam:

Adres:

Postcode en woonplaats:

Geboortedatum en geslacht:

Nationaliteit:

De getroffene is: werknemer/stagiair/uitzendkracht/leerling/student/overig

* Doorhalen wat niet van toepassing is.

Datum indiensttreding:

Soort letsel:

Plaats van het letsel:

Noodzaak ziekenhuisopname: ja/nee

Dodelijke afloop: ja/nee

Vermoedelijke verzuimduur:

3. Omstandigheden van het ongeval

Plaats van het ongeval:

Indien het ongeval niet plaatsvond op het adres van de werkgever tevens:

Naam bedrijf (voorzover van toepassing):

Adres:

Postcode en plaats:

Datum en tijdstip ongeval:

Direct voorafgaand aan het ongeval door getroffene verrichte werkzaamheden:

Aard van het ongeval:

Eventueel betrokken arbeidsmiddelen of stoffen:

Regeling
Wijziging Arbeidsomstandighedenregeling
Soort
Ministeriële regeling
Geldend vanaf
01-01-2007
BWB-id
BWBR0010792
Versie
2007-01-01_0

In de hele regeling · Officiële tekst op wetten.overheid.nl