wetzoeker

2 — Moeder Regeling formulieren voor verklaring arts/verloskundige bij aangifte geboorte

Moeder

d. Geslachtsnaam: ...

e. Voornamen: ...

f. Geboortedatum: ...

g. Woonplaats en adres: ...

De ondergetekende verklaart:

1. wel/niet

1 doorhalen wat niet van toepassing is

bij de geboorte aanwezig te zijn geweest;

2. op grond van de hem bekende feiten en omstandigheden

a. overtuigd te zijn van de juistheid van de hiervoor vermelde gegevens;

1 doorhalen wat niet van toepassing is

b. niet overtuigd te zijn van de juistheid van de onder ......

2 aangeven op welke gegevens de mededeling betrekking heeft

vermelde gegevens;

1 doorhalen wat niet van toepassing is

3. onbekend te zijn met de onder ......

2 aangeven op welke gegevens de mededeling betrekking heeft

bedoelde gegevens.

1 doorhalen wat niet van toepassing is

Opgemaakt op ... (datum)

door ... (geslachtsnaam en voorletters)

bevoegd: arts/verloskundige

1 doorhalen wat niet van toepassing is

Bereikbaar op (adres) ...

te: ...

telefoon: ...

... (handtekening)

N.B. zie de aanwijzingen op de achterzijde

Regeling
Regeling formulieren voor verklaring arts/verloskundige bij aangifte geboorte
Soort
Ministeriële regeling
Geldend vanaf
01-01-2020
BWB-id
BWBR0007014
Versie
2020-01-01_0

In de hele regeling · Officiële tekst op wetten.overheid.nl