wetzoeker

Bijlage I Vaststelling model verklaring gemoedsbezwaren

Formulier WAM-A

Stamnummer:

Verzoek van een natuurlijk persoon om vrijstelling van de verplichting tot het sluiten van een verzekering als bedoeld in artikel 18 van de Wet aansprakelijkheidsverzekering motorrijtuigen wegens gemoedsbezwaren.

(natuurlijk persoon)

De ondergetekende,

naam.....

voornamen.....

straat en nummer.....

postcode en woonplaats.....

gemeente.....

telefoonnummer.....

geboorteplaats.....geboortedatum.....

verklaart, dat hij/zij overwegende gemoedsbezwaren heeft tegen elke verzekering, welke ook, en dat hij/zij mitsdien noch zichzelf, noch iemand anders, noch zijn/haar eigendommen heeft verzekerd.

1 Een afschrift van het door de Sociale Verzekeringsbank verstrekte bewijs van vrijstelling, van hem of haar bij of krachtens de sociale verzekeringswetten opgelegde verplichtingen, bijsluiten

Te zenden aan

Ministerie van Financiën

Afdeling Verzekeringswezen

Postbus 20201

2500 EE 's-Gravenhage

Aldus naar waarheid opgemaakt, te...., d.d..... 19.. .

(handtekening)

Deze bijlage behoort bij de regeling van 21 februari 1990 (Stcrt. 1990, 41).

Regeling
Vaststelling model verklaring gemoedsbezwaren
Soort
Ministeriële regeling
Geldend vanaf
28-02-1990
BWB-id
BWBR0004721
Versie
1990-02-28_0

In de hele regeling · Officiële tekst op wetten.overheid.nl