RIJKSWATERSTAAT

Dienst Noordzee

Lange Kleiweg 34

Postbus 5807

2280 HV RIJSWIJK (ZH)

tel. (070) 3366600

fax (070) 3900691

Verzoek om ontheffing van bepalingen in de Wet verontreiniging zeewater betreffende het verbranden van stoffen

1. | VERZOEKER

1.

1. naam

2. adres

3. woonplaats

4. telefoon

5. telex

6. contactpersoon

2. | ALGEMENE GEGEVENS:

2.1 | Een globale omschrijving van de aard van het bedrijf of de instelling van waar de stoffen afkomstig zijn. (Beantwoorden in bijlage)

Niet door verzoeker in te vullen

Datum verzoek

2.2 | Betreft het stoffen die op dit moment reeds vrijkomen? Zo ja, sinds wanneer? op welke wijze worden de stoffen momenteel verwerkt of verwijderd? welke vergunningen of ontheffingen zijn daarvoor verleend?

2.3 | Zijn in verband met de be- of verwerking of verwijdering van de stoffen bij andere overheidsinstanties aanvragen ingediend? Zo ja, op grond van welke wet? datum en eventueel kenmerk aanvraag? overheidsinstantie door wie de aanvraag wordt behandeld?

2.4 | Voor welke periode wordt de ontheffing gevraagd?

3. | HERKOMST VAN DE STOFFEN

3.1 | Een procesbeschrijving en een processchema waaruit de opzet van de bedrijfsinstallatie(s) waardoor of waarin processen plaatsvinden die leiden of kunnen leiden tot het vrijkomen van stoffen duidelijk blijkt; zowel in de beschrijving als in het processchema dient te worden aangegeven welke stoffen waar en in welke mate ontstaan en vrijkomen; daarbij dient, indien van toepassing, een beschrijving van inrichtingen die dienen tot het terughouden van bestanddelen uit de te lozen stoffen, zo mogelijk vergezeld van toelichtende tekeningen, te worden verstrekt. (Beantwoorden in bijlage)

3.2

1. Welke basisstoffen, eventuele tussenprodukten en hulpstoffen worden gebruikt en in welke hoeveelheden?

2. Wat is het omzettingsrendement?

3.3 | Een opgave van de aard en de hoeveelheid van de grondstoffen, hulpstoffen, tussenprodukten en eindprodukten die naar redelijke verwachting binnen het bedrijf of de instelling aanwezig kunnen zijn, voorzover deze tussen de te lozen stoffen kunnen geraken. (Beantwoorden in bijlage)

3.4 | Een opgave van de redelijkerwijs mogelijk te achten hoeveelheid en hoedanigheid van de stoffen die ten gevolge van storingen, proefdraaien, in bedrijf stellen, uit bedrijf nemen, schoonmaak- en herstelwerkzaamheden tussen de te lozen stoffen kunnen geraken, alsmede een beschrijving van de maatregelen of voorzieningen die door of vanwege de verzoeker zullen worden getroffen om dit te voorkomen of te beperken. (Beantwoorden in bijlage)

4 | KARAKTERISERING VAN DE TE VERBRANDEN STOFFEN:

4.1 | 1. In welke vorm (vloeibaar, vast of gasvormig) worden de stoffen verbrand?

2. Wat is het gehalte aan vaste stoffen? | | kg/m³

3. Zijn de te verbranden stoffen verpakt? Zo ja, waaruit bestaat de verpakking? wat is de kwantitatieve bijdrage daarvan?

4.2 | Chemische samenstelling:

De gehalten van de bestanddelen

1. Bestanddelen:

n | in gew. % | analyse-methodiek

gem. | max.

2. Bestanddelen:

n | in 10³ kg/m³ | analyse-methodiek

gem. | max.

kwik

cadmium

lood

arsenicum

koper

chroom

zink

nikkel

tin

ijzer

vanadium

beryllium

eventuele andere bestanddelen

4.3 | De totale hoeveelheid stoffen waarop het verzoek om ontheffing betrekking heeft alsmede de voorgenomen frequentie van verbranding | gemiddeld maximaal | | kg/j kg/j

4.4 | Eigenschappen

kleur

reuk

n | gem. | max | in

volumieke massa | | | | kg/m³

5 | TRANSPORT, OVERSLAG EN OPSLAG VAN DE STOFFEN:

5.1 | Op welke wijze worden de stoffen getransporteerd van de plaats van herkomst naar de plaats van waaruit de overslag in het verbrandingsvaartuig plaatsvindt?

5.2 | Vindt onderweg overslag of opslag plaats? Zo ja, waar?

5.3 | Waar vindt de overslag van de stoffen in het verbrandingsvaartuig plaats?

5.4 | Worden de stoffen tijdens het transport, de opslag, de overslag of in het verbrandingsvaartuig, vermengd met andere stoffen? Zo ja, geef een indicatie van de aard en herkomst van deze stoffen.

6 | VERBRANDING VAN DE STOFFEN:

6.1 | 1. naam verbrandingsvaartuig

2. vlaggestaat

3. type vaartuig

4. laadvermogen | m³

5. exploitant

6. toelichtende tekening of beschrijving van het vaartuig | (beantwoorden in bijlage)

7 | VOORKOMING VAN ONTSTAAN EN VERWERKING/VERWIJDERING:

Een opgave van de onderzoekingen die zijn of worden verricht en van de maatregelen die zijn of worden getroffen teneinde:

a. het ontstaan van de onderhavige stoffen tegen te gaan of de af te voeren hoeveelheid te beperken bijvoorbeeld door wijziging van het produktieproces.

b. door middel van verwerking binnen het eigen bedrijf of door afgifte aan bedrijven die bevoegd zijn deze stoffen te bewerken, te verwerken of te vernietigen danwel anderszins te verwijderen, de afvoer van de onderhavige stoffen naar zee te voorkomen. (Beantwoorden in bijlage)

De ondergetekende verklaart, dat hij/zij dit formulier en de daarbij behorende bescheiden (te weten bijlage(n)) naar waarheid en zonder voorbehoud heeft ingevuld.

Plaatsnaam | datum

Ondertekening:

(met vermelding van naam in blokletters en functie)

Toelichting bij bijlage IV

Algemeen: | 1. | Indien de beschikbare ruimte onvoldoende is om de vraag te beantwoorden kunt u het antwoord separaat bijsluiten. In het desbetreffende antwoordvakje dient dit dan te worden aangegeven.

2. | U wordt verzocht alle bijlagen te dateren en te voorzien van naam en adres.

3. | Indien met betrekking tot de periode waarvoor om ontheffing wordt verzocht voornemens bestaan die al dan niet rechtstreeks betrekking kunnen hebben op in dit formulier bedoelde aspecten, dient de invloed van de voornemens op deze aspecten in het formulier en eventueel in de bijlagen te worden omschreven en zoveel mogelijk te worden gekwantificeerd.

4. | Wanneer het verzoek om ontheffing een zogenaamde "paraplu"- ontheffingen betreft, dan kan bij het invullen van dit formulier worden volstaan met een globale beantwoording. Bij paraplu-ontheffingen dient de specifieke informatie namelijk te worden verstrekt i.v.m. de beoordeling van een verzoek om toestemming in het kader van een dergelijke ontheffing.

Vraag 1: | | Indien de stoffen waarop het verzoek betrekking heeft niet afkomstig zijn van de verzoeker zelf, dient in een bijlage de naam en het adres van iedere afzonderlijke aanbieder van de stoffen te worden vermeld.

1.1. | Nodig voor de tenaamstelling van de ontheffing.

1.6. | Naam en functie van de persoon bij wie nadere inlichtingen kunnen worden ingewonnen.

Vraag 3: | | Indien het een mengsel van een aantal stoffen betreft die bij verschillende processen vrijkomen, dient van ieder proces afzonderlijk de hier gevraagde informatie te worden verstrekt.

Vraag 4: | | Indien de vorm, de samenstelling, de eigenschappen of de hoeveelheid van de stoffen op het moment van de verbranding wezenlijk afwijkt van de vorm, de samenstelling, de eigenschappen of de hoeveelheid op het moment dat de onderhavige stoffen vrijkwamen dient dit bij de onderscheidenlijke aspecten in het verzoek om ontheffing duidelijk te worden vermeld alsmede gekwantificeerd.

4.1. | Onder vaste stoffen worden verstaan de vaste bestanddelen die resteren na adequate filtratie en centrifugatie. Bij aanwezigheid van vaste stoffen moet een indicatie van de deeltjesgrootteverdeling worden verstrekt.

4.2. | De ter bepaling hiervan gebruikte analysemethodieken moeten worden aangegeven. Indien het een mengsel van vaste en vloeibare stoffen betreft dient de opgave te worden gedaan voor beide fasen. Onder n moet worden vermeld het aantal analyseresultaten waarop het in de daaropvolgende kolom op te geven gemiddelde gehalte is gebaseerd.

4.3. | Indien meerdere processtromen leiden tot de in 4.3. bedoelde hoeveelheid dan dient de verdeling over de diverse processtromen te worden vermeld.